الحوادث ، الإصابات و الإسعافات الأولية Accidents, Injuries & First aid

إسعاف النزف - فيديو Bleeding First Aid - video

لمشاهدة الفيديو

تحتاج إلى Adobe Flash Player. وتحتاج إلى تفعيل الجافا.

لتحديث البرنامج المطلوب لمشاهدة الفيديو مجانا

تحميل من هنا.

http://www.sehha.com/

اذا حدن بيقدر يحط الفيديو

شكرااا اله

لأنه انا بطاقة انترنت وماعندي المواصفات المذكورة ولا كنت حطيته

إسعاف الحروق - فيديو Burns first aid - video

لمشاهدة الفيديو تحتاج إلى Adobe Flash Player.

وتحتاج إلى تفعيل الجافا. لتحديث البرنامج المطلوب

لمشاهدة الفيديو مجانا

تحميل من هنا.

الحماض اللاكتيكي

Lactic Acidosis

يعرف الحماض اللاكتيكي (الحماض اللبني) كحالة جهازية لانخفاض الرقم الهيدروجيني للحامض decreased systemic pH, وهي تنتج عن الزيادة الأولية للهيدروجين أو الانخفاض في تركيز البيكربونات, وفي الحالة الحادة فإن التعويض التنفسي للحماض اللاكتيكي بزيادة التنفس hyperventilation والذي ينتج عنه نقص نسبي في البيكربونات, وفي الحالات المزمنة فإن تعويض كلوي يحدث عن طريق إعادة امتصاص البيكربونات.

الحموضة تزيد من زيادة إنتاج الحامض وفقدان القلوي, أو نقص إفراز الكلى للحامض, والسبب التحتي للحماض الاستقلابي metabolic acidosis يمكن تصنيفه تقليديا إلى الأنواع التي تزيد من فجوة الأنيون anion gap (AG) (فرق الشحنات الموجبة – السالبة), والتي لا تزيد من فجوة الأنيون, والحماض اللاكتيكي يمكن تعريفه بأنه حالة من الحموضة, وارتفاع تركيز اللاكتات lactate بالبلازما, وهو نمط من فجوة الانيون, والحماض الاستقلابي قد ينشأ نتيجة حالات عديدة.

والتركيز الطبيعي للكتات بالدم عند مريض غير معرض لضغوط هي 0.5-1 ملي مول / لتر, وتعرف زيادة اللاكتات بالدم على أنها زيادة مستمرة بتركيز اللاكتات بالدم (2-5 ملي مول / لتر) دون وجود حماض استقلابي, بينما الحماض اللاكتيكي يتميز بزيادة مستمرة بمستوى اللاكتات بالدم, والذي يكون عادة أكثر من 4-5 ملي مول / لتر, مع وجود الحماض الاستقلابي.

تولد المرض

اللاكتات كنتاج للتمثيل الغذائي اللاهوئي لسكر الجلوكوز تتولد من البيروفيت pyruvate في وجود نازعة هيدروجين اللاكتات lactate dehydrogenase كعامل مساعد, والبيروفيت يتم تحوله في وجود الهواء إلى ثاني أكسيد الكربون وماء في المتقدرات mitochondria ضمن عملية استحداث السكر gluconeogenesis, وبالإضافة إلى ذلك يكون البيروفيت في حالة توازن مع اللاكتات ولكن تحت ظروف معينة من الممكن أن تغيير نحو زيادة إنتاج اللاكتات, و الحماض اللاكتيكي ينشأ عن زيادة في مستوى اللاكتات عندما يزيد إنتاج اللاكتات عن استهلاكه, وعندما تصبح الأنظمة الدارئة buffer systems بالجسم مثقلة, ويحدث ذلك عندما تكون أكسجة الأنسجة غير كافية لمواجهة الاحتياجات الأيضية كنتيجة لنقص انسياب الدم hypoperfusion أو نقص التأكسج hypoxia.
إزالة اللاكتات من الدم في الأساس تكون عن طريق الكبد والكلى (10-20%), وكذلك عن طريق العضلات بدرجة أقل, والفشل القلبي الرئوي cardiopulmonary failure, والإنتان sepsis, والكدمات traumas, ونقص فيتامين ب1, والتأثير الجانبي للأدوية والسموم, والأورام, والعديد من الأمراض الخلقية والمكتسبة من الممكن أن يؤدي إلى حماض لاكتيكي.

الحماض اللاكتيكي - 2

أنواع الحماض اللاكتيكي
تم تقسيم الحماض اللاكتيكي من الجانب السريري إلى:

النمط ( أ ): وهو يحدث مع نقص ثلاثي أدينوسين الفوسفات بالأنسجة, وذلك عند حدوث نقص في إرواء أو أكسجة النسيج, ويكون ذلك في الحالات الآتية:
- زيادة إنتاج حمض اللاكتيكي: كما يحدث في اضطرابات القلب والدورة الدموية, واضطرابات التنفس, واضطرابات نقل الهيموجلوبين hemoglobin transfer disorders والتي تكون شائعة.
- قلة استعمال underutilization حمض اللاكتيكي: كما يحدث في أمراض الكبد, وتثبيط استحداث الجلوكوز gluconeogenesis, ونقص فيتامين ب1 thiamine deficiency.
النمط الثاني (ب): والذي يعرف بشكل تقليدي عند وجود دليل على نقص إرواء النسيج أو غياب التأكسج, وفي حالات كثيرة من هذا النمط فإن نقص انسياب الدم الخفي وغير الظاهر تم التعرف عليه, وهو يكون مصاحب للسبب الأساسي, وينقسم النمط ( ب ) إلى ثلاثة أنواع فرعية وذلك حسب السبب التحتي وهي:
- النمط (ب1): وهو يصاحب مرض جهازي مثل الفشل الكلوي, والفشل الكبدي, ومرض السكر, والأورام الخبيثة.
- النمط (ب2): وهو يحدث بسبب أدوية عديدة مثل البيجوانيد biguanides, والكحوليات, والحديد iron, والأيزونيازيد isoniazid, والسلسيلات salicylates.
- النمط (ب3): وهو يحدث بسبب أخطاء إستقلابية خلقية المنشأ.
- وحمض اللاكتيكي يوجد في شكلين هما إل – لكتات L-lactate, دي – لاكتات D-lactate.
  - إل – لاكتات L-lactate: هو المستوى الذي يشيع قياسه لأنه الشكل الوحيد الذي يتم إنتاجه في عملية الاستقلاب في الإنسان, وزيادته تمثل زيادة الاستقلاب اللاهوائي نتيجة نقص انسياب الدم للأنسجة.
  - دي – لاكتات D-lactate: هو ناتج ثانوي للأيض الميكروبي وقد يتجمع عند المرضى بمتلازمة الأمعاء القصيرة, أو الدين يكون عندهم تاريخ يفيد إجراء جراحة مجازة معدية, أو استئصال جزئي للأمعاء.
- حمض اللاكتيكي هو النتاج النهائي للتكسر اللاهوائي للجلوكوز في الأنسجة, واللاكتات تخرج من الخلايا وتنقل إلى الكبد حيث يتم أكسدتها مرة أخرى إلى جلوكوز, وعند نقص أكسجة الأنسجة يتم إنتاج حمض اللاكتيكي كمصدر للطاقة من خلال دورة لا هوائية anaerobic cycle, وعند وجود نقص بالأكسجين, وقصور قدرات الجسم الدارئة (سواء نتيجة خلل وظيفي مزمن, أو بسبب زيادة إنتاج) يحدث الحماض اللاكتيكي.

انتشار المرض

الأيض الغير مألوف لاستقلاب اللاكتات يصادف وجوده عند المرضى بحالات خطرة, والأشخاص الذين يكون عندهم حالات مرضية مهيئة, أو يتناولون الأدوية المهيئة أيضا, يكون من المتوقع حدوث الحماض اللاكتيكي عندهم بشكل متزايد, ونسبة حدوث الحماض اللاكتيكي عند المرضى بحالات خطيرة غير معروف على وجه التحديد, ومع ذلك فإن التقييم الحمضي القاعدي acid-base evaluations للمرضى بحالات خطرة يشير إلى أن استمرار الحماض اللاكتيكي يزيد من الاعتلالات والوفيات المصاحبة.
استخدام اللاكتات للدلالة على إرواء النسيج له عدة تقييدات limitations, فالحالات المزمنة بسبب قلة استعمال اللاكتات, مثل أمراض الكبد, من الممكن أن تسبب نقص القدرة على التخلص من اللاكتات أثناء فترات زيادة إنتاجه.
أسباب عديدة للنوع (ب) من الحماض اللاكتيكي قد ينشأ عنها زيادة حمض اللاكتيكي بالدم دون وجود نقص إرواء الأنسجة.
قد يحدث نقص إرواء بمنطقة من النسيج بالجسم, بالرغم من وجود نسبة طبيعية من اللاكتات, في حالة بقاء الأيض سليم مع عدم حدوث إعادة إرواء reperfusion.
المزيد من الاختبارات مستمرة في الوقت الحالي من أجل تحسين قياس قيمة اللاكتات عند المرضى, ومدى الارتباط بينها وبين مؤشرات الإفاقة, والتقييم الحمضي القاعدي.

الاعتلالات والوفيات

المرضى الذين لديهم اضطراب في استقلاب اللاكتات هم مرضى بحالات خطرة, وهم معرضين لحدوث فشل لأعضاء متعددة.
المرضى يتعرضون لمعدلات وفاة تتزايد زيادة خطية تقريبا مع تركيز اللاكتات بالدم.
نسبة الوفيات للمرضى الذين يكون مستوى اللاكتات عندهم أكثر من 2 ملي مول / لتر, والذي يستمر لأكثر من 24 ساعة, مع زيادة مصاحبة بحموضة الدم تقارب 70%.

الحماض اللاكتيكي - 3

الأعراض

لا توجد أعراض مميزة للحماض اللاكتيكي تدل على وجوده, وذلك لأن الأعراض تعتمد على السبب التحتي, ومع ذلك فإن التاريخ المرضى المأخوذ بعناية يكون حيوي لتحديد المرض التحتي.
بداية الحماض اللاكتيكي قد تكون سريعة (خلال دقائق لساعات), ومتزايدة (على مدى عدة أيام).
يجب الاهتمام بأخذ التاريخ المرضى للأمراض الحديثة أو المزمنة, أو تغيير دواء (مثل البيجوانيد biguanides, والأدوية المضادة للفيروسات الانقلابية antiretrovirals), وأيضا التفاعلات السمومية المحتملة.

العلامات

يعتمد الفحص على السبب التحتي للحماض اللاكتيكي.
علامات شمول الجهاز الدوري والقلب, تشمل حدوث زراق cyanosis, والأطراف الباردة, وزيادة سرعة ضربات القلب tachycardia, وانخفاض ضغط الدم hypotension, وجفاف الأغشية المخاطية, وضيق التنفس dyspnea, والخلط العقلي, والخمول, والذهول, أو الغيبوبة.
زيادة التنفس يكون شائع كآلية تعويضية, لزيادة قلوية الدم للتخفيف من الحموضة التي تحدث.

الآثار الجهازية للحماض اللاكتيكي

آثار تنفسية مثل ضيق التنفس, وسرعة التنفس, والتنفس بعمق وجهد Kussmaul respirations, وزيادة انقباضات الحجاب الحاجز.
أثار على القلب مثل نقص الاستجابة للكتاكولامين, والنقص العتبي لرجفان القلب decreased fibrillation threshold, ونقص قلوصية contractility القلب عند رقم هيدروجيني للحامض أقل من 7.1, وزيادة قلوصية القلب عند رقم هيدروجيني للحامض أكبر من 7.2.
آثار عصبية مثل زيادة تدفق الدم للمخ, ونقص العمليات الأيضية بالمخ, وتغير الحالة العقلية, وزيادة الإفراز الودي للكتاكولامين sympathetic catecholamine discharge.
آثار أخرى مثل نقص إرواء الكبد والكلى, وزيادة معدل الأيض, وزيادة تقويض البروتين protein catabolism.

الأسباب

أكثر سبب شائع للحماض اللاكتيكي هو ضعف إرواء الأنسجة, والذي ينشأ من خلال حالات الصدمة shock والتي تسبب نقص تأكسج الأنسجة, وعند نقص تروية أنسجة العضلات (والأمعاء بصفة أقل, وكرات الدم الحمراء والمخ), فإن إنتاج اللاكتات يزيد مع انخفاض مصاحب في استهلاك اللاكتات بواسطة الكبد والكلى وعضلة القلب, ويكون التجمع لمستوى طبيعي من اللاكتات غامر لقدرة الجسم الدارئة, مما يسبب حدوث حماض لاكتيكي.
الحماض الذي يحدث بسبب مرض تحتي مصاحب يعرف بالنمط (ب1) تم تحديد حدوثه مع مرض السكر, ونقص إرواء الأمعاء bowel ischemia, وفقر الدم الشديد بسبب نقص الحديد, ومرض بالكبد, والحماض الكيتوني بسبب الكحوليات, والتهاب البنكرياس, والأورام الخبيثة (مثل ابيضاض الدم leukemia, والليمفوما lymphoma, وسرطان الرئة lung cancer) والعدوى, والفشل الكلوي, ونوبات التشنج, وضربات الشمس, و ورم القواتم pheochromocytoma, ونقص فيتامين ب1, ومتلازمة قصر الأمعاء, والمتلازمات الأخرى التي يحدث فيها سوء امتصاص المواد الكربوهيدراتية.
الأسباب الدوائية والسمية للحماض اللاكتيكي والتي تقع تحت النوع (ب2) تكون عديدة وتشمل الأسيتامينوفين acetaminophen, والكحوليات والجليكوليات (الكحول, والإثيلين جليكول, والميثانول, و البروبيلين جليكول) ومضادات الفيروسات الانقلابية (زيدوفيودين zidovudine, وديدانوسين didanosine, ولاميفيودين lamivudine), والعوامل الأدرينية البيتاوية beta-adrenergic agents (الإبينيفرين, والريتودرين, والتربيوتالين) والبيجوانيد (الفينفورمين, والميتفورمين) والكوكايين, والمركبات المولدة للسيانيد (السيانيد, والنيتريلات الأليفاتية aliphatic nitriles, والنيتروبروسيد) والداى إيثر, و5 - فلورويوراسيل, والهالوثان, والحديد, والأيزونيازيد, و بروبوفول, والسكريات, وكحول السكر (الفركتوز, والسوربيتول, والزليتول) والسلسلات, والإستريكنين, والسلفاسلازين, وحمض فالبوريك valproic acid.
والنمط (ب3) من الحماض اللاكتيكي قد يحدث عند وجود خطأ خلقي بالأيض, ويشمل ذلك نقص – 6 – فوسفات glucose-6-phosphatase (مرض فون جيرك von Gierke disease) ونقص فركتوز - 1.6 ثنائي الفوسفات fructose - 1.6 -diphosphatase, ونقص كربوكسيليز البيروفيت pyruvate carboxylase, ونقص نازعة هيدروجين البيروفيت pyruvate dehydrogenase deficiency, ونقص الفسفتة الأكسدية oxidative phosphorylation, وبيلة حمض الميثيل مالونيك methylmalonic aciduria.
نادرا ما يحدث الحماض اللاكتيكي في متلازمة إم إي إل إيه أس (MELAS) (الاعتلال المتقدري الدماغي mitochondrial encephalopathy, والحماض اللاكتيكي lactic acidosis, والنوبات المشابهة للسكتات الدماغية stroke like episodes) والتي يبدو أنها تحدث بسبب طفرات في العامل الوراثي لحمض الديوكسي ريبونيوكليك للمتقدري mitochondrial DNA, وتتميز هذه المتلازمة بحدوث صداع مثل الصداع النصفي, وخرف dementia, وفقدان للسمع, ورنح ataxia, ونوبات قيء

الحماض اللاكتيكي - 4

الفحوص
الفحوص المعملية:

المؤشرات الكيميائية الحيوية لنقص إرواء الأنسجة قد تكون مفيدة عندما تشير إلى فشل نهائي لعضو من الأعضاء.
يمكن تحديد فجوة الأنيون من حساب الكهارل بالبلازما (فجوة الأنيون = الصوديوم - { ك أ2 + الكلوريد }).
تحليل غازات الدم الشريانية والتي من الممكن أن تعطي نتيجة تقريبية لحماض الأنسجة, وعمل تقييم غير مباشر لإرواء الأنسجة.
يجب قياس مستوى اللاكتات خلال 4 ساعات من جمع عينة الدم, والتي يتم نقلها مع ثلج, وتساعد نتيجة العينة في سرعة تقييم حالة المريض وعمل إفاقة resuscitation, والقيمة الطبيعية للاكتات هي 1-2 ملي مول / لتر, ولكن القيمة 4–5 ملي / لتر في وجود إحمضاض الدم academia تشير إلى وجود حماض لاكتيكي.
في حالات نقص الإرواء يكون استمرار زيادة اللاكتات مصحوب بزيادة معدلات الوفيات, وعند حدوث فشل بالدورة الدموية تكون قيمة اللاكتات بنتائج سلسلة من عينات الدم مفيدة في تتبع مسار حالة نقص الإرواء والاستجابة للتدخلات العلاجية.
توجد دراسات حالية على العلاقة بين إرواء الأنسجة ومستوى اللاكتات باستخدام التنظير بطيف الأشعة تحت الحمراء, كوسيلة غير جائرة للفحص.

فحوص أخرى:
قد تجرى فحوص إضافية أخرى يتم اختيارها بناءا على توقع السبب التحتي للحماض اللاكتيكي.

العلاج

يجب نقل المريض لقسم الطوارئ بالمستشفى.
يستند العلاج الأولي إلى فهم أسس الإفاقة, وتأمين المسالك التنفسية يكون ضروري لكل المرضى, وقد يوجد احتياج لدعم التنفس بالأكسجين, كما يجب تكرار إعادة تقييم المسالك التنفسية, وخاصة عند تدهور الحالة العقلية للمريض أو العلامات الحيوية.
يجب عمل خط وريدي وإعطاء سوائل بالوريد, والتي يجب أن تستهل initiated بمحلول ملح طبيعي عند وجود سرعة بضربات القلب, وهبوط بضغط الدم, أو علامات أخرى لنقص إرواء الأنسجة (مثل ضعف عود امتلاء الشعيرات poor capillary refill, وبرودة الأطراف).
يجب مراقبة نظم القلب والعلامات الحيوية, وذلك لأن الحماض اللاكتيكي يهيئ لحدوث خلل بنظم dysrhythmia القلب.
يتطلب علاج الحماض اللاكتيكي تحديد المرض الأساسي التحتي وعلاجه.
يكون التركيز في العلاج على الحفاظ على أكسجة الأنسجة, وذلك لإيقاف إنتاج حامض اللاكتيكي.
علاج الإنتان يصاحبه تحسن للمريض, وتحسن لمصير المرض.
العلاج الملائم يشمل علاج الصدمة, والحفاظ على حجم الدم بالدورة الدموية, وتحسين وظائف القلب, وتحديد مصدر الإنتان, والاستئصال الجزئي لأي مناطق إقفارية ischemic regions محتملة.
من الممكن إعطاء بيكربونات الصوديوم في حالات الحماض اللاكتيكي الشديد.
قد يشمل العلاج إعطاء المضادات الحيوية المناسبة, والنزح الجراحي, أو الإنضار debridement, و المعالجة الكيميائية للأورام الخبيثة, والتوقف عن تناول الأدوية التي يحتمل أن تكون سبب للحماض اللاكتيكي, وتعديل الغذاء عند وجود عيوب خلقية للأيض.

التدخلات

قد يحتاج المريض إلى تنقية الدم بالإدمصاص hemoperfusion أو الديال الدموي hemodialysis في حالات التسمم بالإثيلين جليكول, أو الميثانول.

قد يفيد الديال الدموي (الغسيل الكلوي) أيضا عند وجود حماض لاكتيكي شديد في حالات الفشل الكلوي, أو هبوط عضلة القلب الاحتقاني, وأيضا في حالات تسمم الميتفورمين metformin intoxication.

مصير المرض

الحالات التي يكون فيها مستوى اللاكتات أكثر من 4 ملي مول / لتر, تكون مصحوبة بنسبة مرضى يظلون على قيد الحياة تقدر بنحو 11% عند استمرارها أكثر من 24 ساعة, وذلك في الحالات الحرجة التي تكون في وحدة العناية المكثفة.
بينت دراسات أنه يوجد ارتباط بين حدوث فشل أعضاء متعددة, وزيادة تركيز اللاكتات عن 2.5 ملي مول / لتر لمدة 12 ساعة.
تحدث زيادة بالاعتلالات والوفيات مع زيادة مدة, ودرجة ارتفاع حمض اللاكتيكي بالدم.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة

Heat Exhaustion and Heat Stroke

ينشأ الإجهاد الحراري بسبب عدم تحمل الجسم لمزيد من زيادة الحرارة, وهو يشمل حدوث مرض بسيط مثل الودمة الحرارية heat edema, والطفح الحراري, والتقلص الناتج عن الحر, والتكزز أو التقلص العضلي tetany, والغشيان بسبب الحر heat syncope, وضربات الحرارة هي أشد أشكال الأمراض المتعلقة بالحرارة, ويمكن تعريفها على أنها حرارة الجسم عندما تزيد عن 41.1 درجة مئوية والتي يصاحبها خلل في وظيفة الجهاز العصبي.

أنواع ضربة الحرارة
يوجد صورتين من ضربات الحرارة.

ضربات الحرارة الجهدية (exertional heatstroke (EHS: والتي تحدث بصفة عامة عند الأطفال الذين يتعرضون لمجهود بدني عنيف لفترة طويلة من الوقت في مناخ حار.
ضربات الحرارة الغير جهدية وهي (nonexertional heatstroke (NEHS: تحدث عند كبار السن, والمرضى بأمراض مزمنة, والأطفال الصغار جدا أثناء موجات زيادة الحرارة, وتكون أكثر شيوعا في المناطق التي لم تتعرض لموجات من زيادة الحرارة منذ سنوات.

وكلا النوعين يصاحبه معدلات مرتفعة من الوفيات والاعتلالات وخاصة عند تأخير العلاج, ومع تأثير الارتفاع العام في درجات الحرارة وظاهرة الاحتباس الحراري يتوقع زيادة الضربات الحرارية والوفيات الناجمة, و ضربات الحرارة يمكن تجنبها لأنها مرتبطة باستجابة الأشخاص وتصرفاتهم عند ارتفاع الحرارة.

تولد المرض
بالرغم من المدى الواسع لاختلافات الحرارة بالبيئة, فإن الإنسان يحتفظ بدرجة حرارة ثابتة للجسم من خلال الموازنة بين اكتساب الجسم للحرارة وفقدانها, وعندما يتغلب اكتساب الجسم للحرارة على آليات الجسم للتخلص من الحرارة الزائدة ترتفع حرارة الجسم وينشأ المرض بسبب زيادة حرارة الجسم, والحرارة الزائدة تغير من طبيعة بروتينات الجسم, وتفقد استقرار الدهون الفسفورية, والبروتينات الدهنية, وتسيل دهون الأغشية مسببة انهيار القلب والدورة الدموية, وفشل أعضاء متعددة بالجسم, وفي النهاية الوفاة, والحرارة المحددة التي يحدث عندها انهيار القلب والدورة الدموية تختلف من شخص لآخر حسب وجود أمرض مصاحبة, وقد لوحظ شفاء تام لحالات تعرضت لحرارة وصلت في الارتفاع إلى 46 درجة مئوية, كما أنه حدثت وفيات لحالات تعرضت لحرارة أقل من تلك الحرارة بكثير, وبصفة عامة فإن تخطي الحرارة لدرجة 41.1 مئوية يكون نكبة أو كارثة ويحتاج إلى علاج مكثف وفوري.

واكتساب الجسم للحرارة يتم من خلال آليات متعددة, فأثناء الراحة تنتج عمليات التحولات الغذائية الأساسية حوالي 100 كيلو كالوري من الحرارة في الساعة أو 1 كيلو كالوري / كيلو/ساعة, وهذه التفاعلات من الممكن أن تزيد حرارة الجسم بمعدل 1.1 درجة مئوية / ساعة وذلك في حالة تعطل آليات الجسم لتبديد الحرارة, والنشاط البدني العنيف يستطع زيادة إنتاج الحرارة بالجسم إلى 10 أضعاف وإلى مستوى يتخطى 1000 كيلو كالوري/ ساعة, ويماثل تأثير النشاط البدني الحمى fever, والارتعاش shivering, والارتجاف tremors, والتشنجات convulsions, وزيادة إفراز الغدة الدرقية thyrotoxicosis, واستجابة الجسم لعدوى شديدة تنتشر عن طريق الدم, وتناول الأدوية التي تحاكي تأثير الجهاز العصبي السمبثاوي sympathomimetic drugs, وحالات أخرى كثيرة يمكنها زيادة إنتاج الحرارة بالجسم وبالتالي زيادة حرارة الجسم.

والجسم يمكنه اكتساب حرارة أيضا من البيئة من خلال آليات مثل التوصيل, وتيارات الحمل, والإشعاع, وهذه الآليات تحدث على مستوى الجلد, وتحتاج إلى جلد يؤدي وظيفته جيدا, وكذلك غدد عرقية وجهاز عصبي مستقل, والتوصيل يشير إلى انتقال الحرارة بين جسمين متلامسين مختلفين في درجة الحرارة, وتيارات الحمل تشير إلى انتقال الحرارة بين سطح الجسم وغاز أو سائل يختلف عن الجسم في درجة الحرارة, ويشير الإشعاع إلى انتقال الحرارة في موجات كهرومغناطيسية بين الجسم والبيئة المحيطة, وفعالية الإشعاع كوسيلة لنقل الحرارة يعتمد على زاوية ميل الشمس, والفصل من فصول العام, ووجود سحب, وعلى سبيل المثال فإنه أثناء فصل الصيف فإن الاستلقاء مع التعرض لأشعة الشمس يزيد حرارة الجسم إلى حد يصل إلى 150 كيلو كالوري / ساعة.

وفي الحالات الطبيعية فإن اكتساب الجسم للحرارة يقابله فقدان حرارة مكافئ له, ويقوم بذلك جزء من المخ يسمى منطقة تحت المهاد hypothalamus, وهذه المنطقة من المخ تعمل كأداة آلية لتنظيم حرارة الجسم, وتوجه الجسم من خلال آليات إنتاج الحرارة وتبديدها لتحفظ حرارة الجسم عند معدل وظيفي ثابت, فالمستقبلات الحسية بالجلد والعضلات والحبل الشوكي ترسل المعلومات المتعلقة بحرارة الجسم للجزء الأمامي من منطقة تحت المهاد ليتم معالجة هذه المعلومات, وإعطاء استجابات وظيفية وتصرفات مناسبة, والاستجابات الوظيفية لزيادة حرارة الجسم تكون بزيادة سريان الدم - والذي يصل إلى 8 لتر / دقيقة - بالجلد (الذي يمثل أهم عضو يبدد حرارة الجسم الزائدة), وأيضا توسع الأوردة الطرفية بالجسم, وتنبيه الغدد العرقية لزيادة إفرازها.

والجلد كعضو له دور هام في تبديد الحرارة الزائدة بالجسم يقوم بذلك من خلال التوصيل وتيارات الحمل والإشعاع والتبخير, ويكون الإشعاع هو أهم الطرق لانتقال الحرارة أثناء الراحة في المناخ المعتدل, وهو يبدد حوالي 65% من حرارة الجسم, وهذه النسبة يتم تعديلها حسب الملابس, وعند ارتفاع الحرارة بالمحيط الخارجي يكون التوصيل هو أقل طرق الآليات الأربعة لفقد الحرارة, بينما التبخير والذي يشير إلى تحول السائل إلى غاز يصبح أهم طرق فقد الحرارة.
وكفاءة التبخير كآلية لفقد الحرارة يعتمد على حالة الجلد والغدد العرقية, ووظيفة الرئتين والحرارة المحيطة, والرطوبة, وحركة الهواء, وتأقلم الشخص من عدمه للحرارة المرتفعة, وعلى سبيل المثال فإن التبخير لا يحدث عندما تتعدى الرطوبة 75%, وهو قليل التأثير عند الأشخاص الذين لم يحدث لهم تأقلم, والأشخاص الذين لم يحدث لهم تأقلم يخرجون مقدار 1 لتر من العرق / ساعة, ويسبب ذلك فقدان 850 كيلو كالوري من الحرارة / ساعة, بينما الأشخاص الذين حدث لهم تأقلم يخرجون 2-3 لتر من العرق / ساعة, ويسبب ذلك فقدان حرارة يصل إلى 1740 كيلو كالوري من الحرارة / ساعة من خلال التبخير, ويحدث التأقلم للمناخ الحار خلال 7–10 أيام, و التأقلم يسمح للشخص بالتقليل من المستوى العتبي threshold level الذي يحدث عنده العرق, ومن زيادة إنتاج العرق, ومن زيادة طاقة الغدد العرقية في إعادة امتصاص صوديوم العرق, وبذلك تزيد فعالية الجسم في فقدان الحرارة الزائدة.

وعندما يفوق اكتساب الجسم للحرارة فقدانه لها, ترتفع حرارة الجسم وتحدث ضربات الحرارة للأشخاص الذين تنقصهم القدرة على تكييف البيئة المحيطة, مثل الأطفال الرضع, والمسنين, والذين لديهم أمراض مزمنة, علاوة على ذلك فإن المسنين والمرضى الذين يكون عندهم احتياطي قليل بالقلب والدورة الدموية لا يكون عندهم القدرة على توليد الاستجابات الوظيفية للضغوط الحرارية, ولذلك يكونوا معرضين لخطر الإصابة بضربات الحرارة, والأشخاص الذين لديهم مرض جلدي, أو يتناولون أدوية تحدث تداخل مع إفراز العرق, يكونوا معرضين لخطر الإصابة بضربات الحرارة لأنهم لا يتمكنون من تبديد الحرارة الزائدة بأجسامهم, بالإضافة إلى ذلك فإن إعادة توزيع الحرارة إلى أطراف الجسم مع فقدان الحرارة والأملاح مع العرق يضع حمل كبير على القلب الذي قد يفشل في الحفاظ على ضخ كمية من الدم كافية, وبذلك تحدث زيادة في الوفيات والاعتلالات.

والعوامل التي تتداخل مع تبديد الجسم للحرارة الزائدة تشمل كمية الدم الغير كافية بالأوعية الدموية, ووجود خلل بوظائف القلب, والجلد الغير طبيعي, وبالإضافة إلى ذلك فإن زيادة الحرارة المحيطة, وزيادة الرطوبة, من الممكن أن تتداخل مع فقد الجسم للحرارة الزائدة, وكذلك فإن أدوية عديدة تتداخل مع فقدان الجسم للحرارة الزائدة, مما يؤدي إلى حدوث مرض بسبب زيادة حرارة الجسم, وأيضا فإن حدوث خلل وظيفي بمنطقة تحت المهاد بالمخ من الممكن أن يؤدي إلى زيادة حرارة الجسم.

وبصفة عامة فإن زيادة الحرارة تؤثر بصورة مباشرة على خلايا الجسم, بإحداث تغيير بالبروتينات, وأغشية الخلية, كما تسبب انطلاق حرائك خلوية cytokines, وبروتينات صدمة حرارية, والتي تمكن الخلية من تحمل الضغوط التي تتعرض لها, وفي حالة استمرار الضغوط فإن الخلية تخضع وتبدأ في الموت المبرمج apoptosis لتموت في النهاية, وبعض العوامل الموجودة مسبقا مثل السن والتركيب الوراثي, وعدم تأقلم الشخص من الممكن أن يساعد في تطور الحالة من الإجهاد الحراري إلى الضربة الحرارية, وحدوث متلازمة الاضطراب المتعدد للأعضاء و الوفاة.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 2

انتشار المرض
في الولايات المتحدة: وفق تقديرات المراكز الوطنية لإحصاءات الصحة, كانت الوفيات 7046 حالة تم إرجاعها إلى زيادة التعرض للحرارة في الفترة 1979–1997 بمعدل 371 حالة وفاة سنويا, وضربات الحرارة, والوفيات نتيجة التعرض للحرارة الزائدة تكون أكثر شيوعا في فصل الصيف أثناء موجات الحرارة الممتدة, فعلى سبيل المثال أثناء الموجة الحارة سنة 1980 (السنة القياسية للحرارة) كانت حالات الوفيات التي تم إرجاعها إلى زيادة الحرارة 1700 حالة, وبالمقارنة كانت حالات الوفيات في العام السابق 148 حالة, والأشخاص فوق سن 65 سنة كانوا يمثلون نحو 44% من الحالات, والتقديرات للوفيات التي تمت - بسبب التعرض للحرارة الزائدة - عن طريق المراكز الوطنية لإحصاءات الصحة يعتقد أنها أقل من الحقيقية, وذلك بسبب معدلات الوفيات لأسباب أخرى (مثل أمراض القلب والدورة الدموية, والأمراض التنفسية) والتي تزداد في فصل الصيف وخاصة أثناء موجات الحر.

في دول العالم: الضربات الحرارية تكون غير سائدة في المناخ شبه القاري, والحالات تحدث في البلاد التي تتعرض قليلا لموجات حارة (مثل اليابان), وهي تؤثر بصورة شائعة على الحجاج بمكة المكرمة, وخاصة الحجاج الذين يتوافدون إليها من مناطق يكون المناخ بها مائل للبرودة, وفي سنة 1998 حدث بالهند موجة من أسوأ موجات الحرارة التي حدثت خلال 50 عام, ونتج عنها 2600 حالة وفاة خلال 10 أسابيع, وقد ذكرت التقارير غير الرسمية أن عدد الوفيات يقدر بما يقرب من ضعف هذا الرقم.

الاعتلالات والوفيات
الاعتلالات والوفيات بسبب ضربات الحرارة تتعلق بمدة ارتفاع الحرارة, وعندما يتأخر العلاج فإن معدل الوفيات يصل إلى 80%, ومع ذلك فإن التشخيص المبكر والتبريد الفوري يقلل معدل الوفيات بنسبة 10%, وتكون معدلات الوفاة مرتفعة بين المسنين, والمرضى بأمراض مزمنة, والمرضى الملازمين للفراش, والمعزولين اجتماعيا.

علاقة المرض بالأعراق
مع وجود عوامل الخطر الأخرى والتعرض لنفس الظروف المناخية تصيب ضربات الحرارة جميع الأعراق بالتساوي, ومع ذلك فبسبب اختلاف الميزات الاجتماعية, فإن معدل الوفيات السنوي بسبب الأحوال البيئية هو أكثر 3 أضعاف بين السود عنه بين البيض.

علاقة المرض بالجنس
تصيب ضربات الحرارة كلا من الذكور والإناث بالتساوي ضمن نفس الظروف البيئية وعوامل الخطر, ومع ذلك فبسبب اختلاف القوى العاملة بين الجنسين, تكون نسبة الإصابة بين الذكور هي ضعف النسبة بين الإناث.

علاقة المرض بالعمر
الرضع والأطفال والمسنين تحدث بينهم ضربات الحرارة أكثر من البالغين الصغار, وتحدث ضربات الحرارة عند الرضع والأطفال بسبب الاحتياطي المحدود للقلب والدورة الدموية, وعدم مقدرتهم على العناية بأنفسهم والتحكم في البيئة, أما كبار السن فبسبب الاحتياطي المحدود للقلب والدورة الدموية, ووجود مرض سابق واستخدامهم لأدوية عديدة والتي قد تؤثر على حجم سوائل الجسم والقدرة على إفراز العرق, وعلاوة على ذلك فإن المرضى كبار السن لا يمكنهم العناية بأنفسهم, أو التحكم بالظروف البيئية, وتعتبر ضربات الحرارة السبب الثاني للوفاة عند طلاب المراحل الدراسية العليا بعد إصابات الحبل الشوكي, والسبب هو عدم وجود تأقلم والذي يعرضهم لضربات الحرارة.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 3

الأعراض

الضربات الحرارية يتم تعريفها على أنها ارتفاع بالحرارة والذي يتخطى 41 درجة مئوية, وغياب العرق anhidrosis, وتغير بكامل الجهاز الحسي بالجسم, ومع ذلك عندما تتاح الفرصة للمريض بعمل تبريد سريع قبل قياس الحرارة (كما يحدث أثناء نقل المريض بسيارة الإسعاف), فإن قياس الحرارة بعد ذلك قد يكون أقل من 41 درجة مئوية, كما أن بعض المرضى يحتفظون بالقدرة على إفراز العرق, ولذلك فإن شدة التمسك بالتعريف لا ينصح به, لأن ذلك قد يسبب تأخير خطير للتشخيص والعلاج.

ضربة الحرارة الجهدية (exertional heatstroke (EHS:

تصيب الأشخاص الأصحاء الذين ينهمكون في نشاط جسماني عنيف.
يجب توقع وجوده عند كل الأشخاص الذين يكون سلوكهم لا عقلاني وغريب, أو يكون قد حدث لهم غشية syncope من قبل, أثناء تمارين عنيفة.
تحدث هذه الحالات نتيجة زيادة إنتاج الجسم للحرارة التي تفوق قدرة الجسم على التخلص من هذه الزيادة.
يميزها وجود ارتفاع بالحرارة ووجود عرق غزير, وتغير بكامل الجهاز الحسي بالجسم, وقد تظهر هذه الأعراض فجأة أثناء بذل مجهود بدني شديد في مناخ حار.
يشيع حدوث أعراض سابقة لحدوثها مثل تقلصات بالعضلات, وتقلصات بالبطن, وغثيان, وقيء, وإسهال, وصداع, ودوخة, وصعوبة التنفس, وضعف, وكذلك حدوث غشية, وفقدان للوعي.
يحدث عند أشخاص أصحاء مثل الرياضيين, ورجال الإطفاء, وأفراد الجيش, وذلك أثناء انهماكهم في بذل مجهود بدني عنيف, والذي يفوق قدرة جهاز تنظيم الحرارة بالجسم, ولذلك تزيد حرارة أجسامهم.
قد تكون حرارة أجسامهم عند وصولهم لأماكن تلقي الخدمة الطبية أقل من 41 درجة مئوية, وذلك بسبب أن قدرتهم على إفراز العرق بعد توقفهم عن بذل المجهود الجسماني قد تظل موجودة.
عوامل الخطر التي تزيد من إمكانية حدوث ضربة الحرارة الجهدية هي وجود عدوى فيروسية سابقة, أو وجود جفاف, أو إرهاق, أو سمنة obesity, أو قلة النوم, أو نقص اللياقة البدنية, أو عدم التأقلم.
رغم أن عدم التأقلم يكون أحد عوامل الخطر إلا أن ضربات الحرارة الجهدية قد تحدث لأشخاص - سبق تأقلمهم بعد مجهود بدني معتدل الشدة.
قد تحدث نتيجة زيادة النشاط الحركي بسبب أخذ مواد تتعلق بالإدمان مثل الكوكايين, أو منشطة مثل الأمفيتامين.
قد تحدث كأحد مضاعفات الحالات الصرعية.

ضربة الحرارة الغير جهدية (nonexertional heatstroke (NEHS:

تحدث أثناء الموجات الحارة و يكون ذلك شائعا بين الأطفال الصغار, والمسنين, وذلك لعدم قدرتهم على التحكم في البيئة المحيطة, وكمية الماء التي يتناولونها, كما أن الأطفال الصغار يكون جهاز تنظيم الحرارة بأجسامهم لم يتم نضجه, وكبار السن يكون عندهم قصور في إدراك التغيرات التي تحدث بالجسم والحرارة المحيطة مع نقص القدرة على إفراز العرق.
يجب توقع حدوثها بين الأطفال, والمسنين, و المرضى بأمراض مزمنة, والذين يشكون من تغير بكامل الجهاز الحسي بالجسم.
هذا النوع يحدث بسبب فشل آليات الجسم في التخلص من الحرارة الزائدة.
يميزها وجود ارتفاع بحرارة الجسم, وانعدام العرق, وتغير بكامل الجهاز الحسي بالجسم, ويحدث ذلك فجأة بعد فترة ارتفاع ممتد بدرجة الحرارة المحيطة (موجات حارة), ويكون ارتفاع حرارة الجسم فوق 41 درجة مئوية كافي للتشخيص, وذلك بالرغم من إمكانية حدوثها عند درجة حرارة أقل.
تحدث أعراض تتعلق بالجهاز العصبي المركزي تتراوح بين التوتر البسيط, والأوهام, كما تم وصف حدوث سلوك لا عقلاني, وهلاوس, وتشنجات, وخلل بالأعصاب المخية, واضطراب وظيفي بالمخيخ, والتشنج الظهري opisthotonos, وحدوث غيبوبة.
انعدام العرق يكون من الأعراض التي تكون متأخرة في الظهور وقد يوجد عرق أثناء الفحص الطبي.
تحدث عند الأشخاص المرضى بأمراض القلب والدورة الدموية, لقلة الاحتياطي بالقلب والدورة الدموية والأشخاص الذين يعانون من أمرض تسبب قصور بإفراز العرق (مثل وجود مرض جلدي, أو يتناولون أدوية مثل مضادات الفعل الكوليني anticholinergic).

العلامات

تكون درجة حرارة المريض أكثر من 41 درجة مئوية, ولكن مع وجود عرق وآليات التبخر وعمل تبريد للمريض يشيع وجود درجة حرارة أقل من 41 مئوية, ويكون معدل النبض أكثر من 130 / دقيقة, ويكون ضغط الدم طبيعي مع وجود فارق كبير بين الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي, و يكون انخفاض الضغط شائع بسبب عدة عوامل, منها توسع الأوعية الدموية بالجلد, وحدوث جفاف, كما قد يكون بسبب وجود تلف بعضلة القلب.
قد يحدث هذيان. والتباس, وتشنجات, وهلاوس, ورنح ataxia, ورعاش tremors, ورتة (صعوبة النطق) dysarthria, وعلامات للاضطراب الوظيفي للمخيخ, وعلامات لخلل بالأعصاب المخية, كما قد تحدث غيبوبة بسبب الخلل في توازن الأملاح, أو نقص السكر بالدم, أو الاعتلال الدماغي الكبدي hepatic encephalopathy, أو الاعتلال الدماغي بسبب بولينا الدم uremic encephalopathy, وقد تحدث ودمة بالمخ.
وقد تحدث رأرأة للعين nystagmus, كما قد تتوسع حدقة العين أو تكون مثل ثقب الإبرة أو طبيعية.
زيادة سرعة التنفس.
قد يحدث نزف بالقناة الهضمية.
قد يحدث يرقان نتيجة تأثر الكبد.
قد يحدث ألم وتقلص بالعضلات.
يحدث نقص بكمية البول, كما يشيع حدوث فشل كلوي حاد نتيجة نقص حجم الدم.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 4

الأسباب

زيادة إنتاج الجسم للحرارة يحدث نتيجة زيادة التمثيل الغذائي بسبب العدوى, واستجابة الجسم لانتشار العدوى عن طريق الدم, والتهاب المخ والأدوية المنبهة, وحدوث عاصفة درقية thyroid storm, وانسحاب (إيقاف) الأدوية المستخدمة.
يزيد إنتاج الجسم للحرارة أيضا بسبب زيادة النشاط العضلي, وذلك أثناء المجهود البدني, والتشنج, والكزاز tetanus, وتسمم الإستريكنين strychnine poisoning, والأدوية التي تحاكي نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي, والعاصفة الدرقية, وانسحاب الأدوية.
النشاط الرياضي المعتدل, والتشنجات, والارتعاش من الممكن أن يضاعف إنتاج الحرارة بالجسم إلى الضعف, وتنتهي هذه الزيادة عند عدم استمرار هذه الأشياء.
النشاط البدني العنيف من الممكن أن يضاعف إنتاج الحرارة بالجسم إلى 10 أضعاف وكذلك الحالات الصرعية, وعند الاستمرار دون انقطاع في هذا النشاط فإن زيادة الحرارة من الممكن أن تفوق آليات الجسم في التخلص من الحرارة الزائدة, و يؤدي ذلك إلى زيادة خطيرة في درجة حرارة الجسم.
الأدوية المنبهة والتي تشمل الكوكايين والأمفيتامين, من الممكن أن تولد كمية كبيرة من الحرارة, وذلك بزيادة التمثيل الغذائي, والنشاط الحركي من خلال التأثير المنبه للدوبامين dopamine والسريتونين serotonin والنورأدرينالين norepinephrine, وحدوث ضربات الحرارة عند حالات التسمم بالمنبهات من الممكن أن تكون بسبب تفاعلات بين الدوبامين والسريتونين في منطقة تحت المهاد hypothalamus وجذع المخ brain stem.
مضادات الذهان neuroleptic agents من الممكن أن تزيد حرارة الجسم من خلال زيادة النشاط العضلي, كما أنها من الممكن أن تسبب المتلازمة الخبيثة للدواء المضاد للذهان neuroleptic malignant (syndrome (NMS والتي يميزها حدوث ارتفاع بالحرارة, وتغير بالحالة العقلية, وصلابة العضلات, وعدم ثبات بالجهاز العصبي التلقائي.
يحدث نقصان لفقد الحرارة من الجسم بسبب نقص إفراز العرق, كما يحدث في الحروق, وبعض الأمراض الجلدية, وتناول أدوية تقلل من إفراز العرق, ونتيجة نقص باستجابات الجهاز العصبي المركزي كما يحدث مع تقدم العمر, وعند الأطفال الرضع, وعند تناول الكحوليات والمهدئات, وأيضا بسبب نقص احتياطي القلب عند كبار السن, وعند تناول أدوية مثل مدرات البول, وأيضا بسبب تأثير بعض الأدوية مثل مضادات الهستامين ومضادات الذهان ومضادات الفعل الكوليني anticholinergics, ونتيجة لعوامل خارجية مثل زيادة الحرارة المحيطة والرطوبة, وعدم القدرة على التأقلم عند الرضع والمسنين, ونقص بوتاسيوم الدم hypokalemia, وعدم القدرة على التصرف و التحكم في البيئة وتناول الماء عند الأطفال, والملازمين للفراش, والمرضى بأمراض مزمنة.

الفحوص
الفحوص المعملية:

فحص عينة لغازات الدم الشرياني من الممكن أن تكشف عن وجود قلوية تنفسية respiratory alkalosis, أو حموضة بسبب حمض اللاكتيك lactic acidosis وأيضا عن نقص التأكسج بسبب إنخماص الرئة, أو حدوث التهاب رئوي شفطي aspiration pneumonitis, أو ودمة رئوية pulmonary edema.
قد ينقص السكر, ويزداد الصوديوم بالدم نتيجة حدوث جفاف ونقص تناول السوائل في البداية, وقد ينقص الصوديوم بسبب تناول مدرات البول وبسبب فقدانه مع العرق, أما البوتاسيوم فينقص في البداية ولكن يزيد مع حدوث مزيد من التلف بالعضلات بعد ذلك, أما نقص فوسفات الدم فيحدث نتيجة فقد الفوسفات بالبول, وزيادته تحدث نتيجة انحلال الرابيدات rhabdomyolysis, كما يلاحظ وجود نقص الماغنسيوم الدم hypomagnesemia.
اختبارات وظائف الكبد تكشف عن زيادة إنزيم أسبارتات الأمينو تراتسفيريز aspartate [aminotransferase [AST, والألانين أمينو ترانسفيريز [alanine aminotransfera [ALT.
اختبارات وظائف العضلات تكشف عن زيادة بالكرياتينين كينيز (creatinine kinase (CK.
تحدث زيادة بعدد كرات الدم البيضاء.
تحدث زيادة ببولينا الدم, والكرياتينين, وحمض البوليك عند حدوث فشل كلوي كأحد المضاعفات.
تحليل البول من الممكن أن يكشف عن وجود دم, وبروتين بالبول, ووجود الميوجلوبين myoglobin.

فحوص الأشعة:

الأشعة المقطعية من الممكن أن تكشف عن التغيرات التي تحدث بالمخ.
أشعة إكس على الصدر من الممكن أن تكشف عن إنخماص رئوي, أو احتشاء رئوي, أو التهاب رئوي, أو ودمة رئوية.

فحوص أخرى:

تخطيط القلب الكهربي من الممكن أن يكشف عن التغيرات في التوصيل الكهربي بالقلب.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 5

التدخلات

إدخال أنبوبة إلى القصبة الهوائية endotracheal intubation, والتي تمر من الفم إلى الحنجرة والأحبال الصوتية, لتنتهي بالقصبة الهوائية.
إدخال قسطرة إلى الشريان الرئوي.
إدخال خط وريدي مركزي.
إدخال أنبوب أنفى معدي nasogastric tube insertion.
عمل بزل قطني lumbar puncture.
قياس الضغط داخل المجموعات العضلية المحاطة بنفس النسيج الضام - عند نقص إمداد الدم بها نتيجة زيادة انضغاطها - compartment pressure measurements.
عمل قطع للنسيج الضام المحيط بالمجموعات العضلية fasciotomy.
فغر الصدر thoracostomy.
غسل الصفاق peritoneal lavage.
الغسيل الكلوي hemodialysis.

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 6

العلاج

ضربات الحرارة هي من حالات الطوارئ, والتخفيض السريع لحرارة الجسم هو حجر الزاوية في العلاج, حيث أن فترة امتداد ارتفاع حرارة الجسم هو العامل الأهم الذي يحدد مصير المريض في النهاية, وفيما عدا الحالات البسيطة, فإن حالات ضربات الحرارة الجهدية والغير جهدية يجب إدخالها المستشفى على الأقل لمدة 48 ساعة لمراقبة المضاعفات التي من الممكن أن تنشأ.
بمجرد توقع حدوث ضربة الحرارة يجب البدء في عمل تبريد, والاستمرار فيه أثناء إنعاش المريض, والجدال مازال قائما حول أحسن الطرق المؤثرة في علاج ضربات الحرارة (حيث أن كل طريقة لها ميزاتها وعيوبها), ومع ذلك يوجد تسليم بأن تخفيض حرارة الجسم إلى حوالي 39 درجة مئوية يظل هو الهدف الأساسي في العلاج, وبعض الدراسات الحديثة أظهرت أن تخفيض مدة التعرض للحرارة الزائدة يحسن بدرجة ملحوظة النتائج على المدى الطويل, ويقلل من التلف الغير قابل للإصلاح, ومع ذلك لا توجد دراسات منظمة controlled studies لمقارنة فعالية وسائل التبريد المختلفة على الوقت والنتائج, وإزالة الملابس المقيدة ورش الماء على الجسم.
وتغطية جسم المريض بقطع القماش بعد نقعها في الماء المثلج, أو وضع عبوات ثلج بالإبط والمنطقة الإربية groin من الممكن أن يخفض حرارة جسم المريض بدرجة ملحوظة, والمرضى الذين لا يستطيعون حماية المسالك التنفسية يجب وضع أنبوبة تنفس لهم بالقصبة الهوائية, كما أن المرضى المتيقظون والمتجاوبون يجب إعطاؤهم أكسجين إضافي, كما يجب إدخال خط وريدي مركزي لإعطاء محاليل لإنعاش المريض ودكستروز وفيتامين ب1 (thiamine) عند الاحتياج, كما يكون نقص سكر الدم شائع في ضربات الحرارة الجهدية, وقد يكون ذلك أحد ظواهر الفشل الكبدي, وإعطاء محلول دكستروز 50% في محلول مائي يجب وضعه في الاعتبار عند مرضى ضربات الحرارة.
والعاملين بالعناية المكثفة يضعون في الاعتبار العناية بالمسالك التنفسية, وتخفيض الحرارة, وتقليل إنتاج الجسم للحرارة, وتحسين الدورة الدموية, ومراقبة وعلاج المضاعفات, وفي وحدة العناية المكثفة يوضع مسبار لقياس الحرارة thermistor probe باستمرار, وأنبوب أنفي معدي لمراقبة حدوث نزف معدي معوي وفقدان السوائل, و قسطرة فولي لمراقبة كمية البول.
ويكون هدف العلاج هو إنقاص درجة حرارة الجسم 0.2 درجة مئوية/ دقيقة على الأقل إلى حوالي 39 درجة مئوية, وذلك لعدم إحداث انخفاض لدرجة الحرارة علاجي المنشأ iatrogenic hypothermia عند الاستمرار في التبريد بعد هذه الدرجة, ويراعى لذلك وضع مسبار للحرارة بالمريء, أو المستقيم لاستمرار مراقبة الحرارة, كما يوضع في الاعتبار مراقبة الحرارة إلى استقرارها, حيث يمكن عدم استقرارها لأيام بعد حدوث ضربات الحرارة.
يكون تخفيض الحرارة بعدة طرق مثل وضع المريض في ماء بارد, أو ررش جسم المريض بماء دافئ مع تبخير الماء باستخدام مروحة.
لا ينصح باستخدام مخفضات الحرارة antipyretics في هذه الحالات لعدم فعاليتها وعدم تأثيرها على منطقة تحت المهاد بالمخ في حالات ضربات الحرارة, كما أنها تسبب أضرار في حالة حدوث مضاعفات بالكبد والكلى.
تعطى أدوية مهدئة في حالة هياج المريض وحدوث رعشة أو تشنجات, لتقليل إنتاج الجسم للحرارة, ويفضل استخدام مستحضرات البنزوديازيبين لتلك الحالات.
إعطاء سوائل بالوريد لدعم الدورة الدموية يكون في حالات نقص حجم الدم, ووجود مرض مسبق بالجسم أو القلب.
في حالة حدوث تحطم للعضلات, وانطلاق نواتج التحطم مثل الميوجلوبين myoglobin, والذي يظهر في صورة تغير لون البول إلى لون الشاي الداكن وحدوث ودمة وألم عند الضغط على العضلات, تعطى محاليل بكميات كبيرة بالوريد, وتقلية البول alkalinization لمنع ترسيب الهيموجلوبين بالأنابيب البولية, وإعطاء مانيتول mannitol لتحسين سريان الدم بالكلى وعند حدوث فشل كلوي يتم عمل غسيل كلوي.
يوضع في الاعتبار إعادة توازن الأملاح والذي يحتاج لعلاج فوري.
يكون الفشل الكبدي في هذه الحالات قابل للإصلاح رغم شدته ورغم أنه قد يسبب الوفاة ويشمل العلاج إعطاء مانيتول بالوريد.
يكون حدوث تجلط منتشر داخل الأوعية الدموية من المضاعفات التي تحتاج لنقل بلازما مجمدة جديدة, وصفائح دموية ودم, وذلك حسب نتائج فحوص تجلط الدم.
تكون الودمة الرئوية أحد المضاعفات التي تحتاج إلى علاج, وكذلك الفشل الكلوي الحاد.
زيادة انضغاط المجموعات العضلية داخل النسيج الضام الذي يغلفها Compartment syndrome يجب توقع حدوثه عند كل الذين يحدث لهم تحطم وتحلل للعضلات rhabdomyolysis وودمة بالعضلات وألم عند ضغطها, ويجب قياس الضغط بالعضلات عند توقع حدوث متلازمة زيادة الضغط بالمجموعات العضلية compartment syndrome, ويجب عندما يكون الضغط بالعضلات 50 مم زئبق يجب عمل جراحة fasciotomy يتم فيها قطع النسيج الرابط المحيط بالعضلات لتخفيف الضغط بها, ويجب وضع إجراء الجراحة في الاعتبار عندما يكون الضغط بالعضلات 30–50 مم زئبق وخاصة عندما لا يوجد ميل لانخفاضه خلال 6 ساعات في المرضى الذين يكون عندهم انخفاض بضغط الدم.

المشورات الطبية
يحتاج المريض لمشورة متخصص في أمراض الكلى عند حدوث فشل كلوي, ويحتاج لمشورة متخصص في الجراحة عند حدوث زيادة انضغاط المجموعات العضلية داخل النسيج الضام الذي يغلفها, كما يحتاج لمشورة متخصص في أمراض الكبد عند حدوث فشل بالكبد.

الغذاء
يسترد المريض تناول الطعام عن طريق الفم عندما تصبح الحالة العقلية طبيعية, وكذلك البلع, ووظائف القناة الهضمية.

نشاط المريض
أثناء المرحلة الأولية للعلاج يوضع في الاعتبار إحداث حصار عصبي عضلي neuromuscular blockade, وذلك بإعطاء عوامل مزيلة للاستقطاب depolarizing agents مثل السكسينيل كولين succinylcholine, ويعود المريض للنشاط الطبيعي بعد ثبات الحرارة.

المتابعة

بمجرد تخفيض درجة حرارة المريض واستقرارها يجب المتابعة لمراقبة أي مضاعفات مترتبة.
قد يحتاج المريض للعناية الطبية الممتدة عند حدوث فشل كلوي مزمن, وعندما يحدث تحطم غير قابل للإصلاح بالجهاز العصبي المركزي, أو الرئتين أو القلب أو الكبد

الإجهاد الحراري وضربات الحرارة - 7

الوقاية

ضربة الحرارة هي مرض يمكن منعه والتعليم هو الوسيلة الوحيدة والأهم لمنعها.
التعرف على عوامل الخطر, وتحوير التصرفات مثل تجنب الكحوليات والأدوية التي تؤثر على فقدان الحرارة من الجسم.
عدم الإسراف في المجهود البدني وخاصة في المناخ الحار.
اهتمام المحيطين بعدم ترك الأطفال الرضع والمسنين والمرضى بأمراض مزمنة بأجواء حارة, وذلك مثل ترك الأطفال الرضع داخل سيارة مغلقة بجو مشمس.

المضاعفات

ضربة الحرارة هي مرض لأعضاء متعددة بالجسم, ومن الممكن أن تؤثر على كل أعضاء الجسم تقريبا.
يكون الجهاز العصبي بصفة خاصة حساس للتأثير المدمر لزيادة حرارة الجسم حيث يحدث موت واسع النطاق للخلايا, والذي يكون واضح بمنطقة المخيخ cerebellum بخلايا بيركنج Purkinje cells, والتأثيرات المترتبة على ضربة الحرارة في المدى الطويل والممتدة هي حدوث عيوب بالمخيخ, وخرف dementia, وشلل نصفي hemiplegia, وشلل رباعي quadriparesis, وتغيرات بالشخصية.
في أحد الدراسات تبين حدوث تحطم وتحلل للعضلات عند كل مرضى ضربات الحرارة الجهدية تقريبا, وعند نسبة تصل إلى 86% من مرضى ضربات الحرارة الغير جهدية, وأن زيادة انضغاط المجموعات العضلية داخل النسيج الضام الذي يغلفها يشيع ملاحظته عند مرضى تحطم وتحلل العضلات الشديد وعند المرضى الذين يعانون من شلل.
يحدث الفشل الكلوي الحاد عند 25–30% من المرضى وخاصة في ضربات الحرارة الجهدية.
يحدث الفشل الكبدي خلال 48 ساعة الأولى من ضربات الحرارة, ويصل إلى الذروة خلال أسبوعين من بداية حدوثه, والحالات التي تعيش تعود إليها وظائف الكبد كاملة.
حدوث تجلط منتشر داخل الأوعية الدموية يكون نادرا, والدراسات التي استخدم فيها المجهر الإلكتروني أظهرت أن الإصابة المباشرة لبطانة الأوعية الدموية بتأثير ارتفاع الحرارة هي الزناد الأساسي وراء تجمع صفائح الدم, ويحتمل أن يكون أيضا وراء حدوث تجلط منتشر داخل الأوعية الدموية.
متلازمة صعوبة التنفس الحادة Acute respiratory distress syndrome من الممكن أن تحدث بتأثير زيادة حرارة الجسم على الرئتين, أو كأحد مضاعفات الفشل الكبدي, أو التلوث الميكروبي.

مصير المرض

يسوء مصير المريض في الحالات الآتية:

عندما تكون الحرارة أكثر من 41 درجة مئوية, وعند استمرارها رغم التبريد.
عندما تمتد الغيبوبة لأكثر من ساعتين.
في حالة حدوث ودمة رئوية شديدة.
حدوث انخفاض ممتد للضغط.
حدوث حموضة بسبب حمض اللاكتيك.
الفشل الكلوى الحاد وزيادة بوتاسيوم الدم.
زيادة مستوى إنزيم الأمينو ترانيقيريز عن 1000 وحدة دولية / لتر خلال 24ساعة من بداية المرض.

تعليم المرضى

التعليم هو الوسيلة الوحيدة والأهم لمنع ضربات الحرارة.
يلعب تعليم المرضى دور حيوي من خلال زيادة انتباههم للمخاطر الناجمة عن التعرض للموجات الحارة, ونصح العامة بوسائل الاحتفاظ بأنفسهم بعيدا عن تأثير الموجات الحارة.
تعريف العامة أهمية تناول قدر كافي من الماء, وعدم التعرض للعطش, وأيضا تعريفهم بأهمية قطع فترات التعرض لأجواء حارة بالذهاب إلى أماكن مكيفة الهواء, والذي يكون له أثر طيب في التقليل من حدوث ضربات الحرارة.
التعريف بعوامل الخطر التي تسبب ضربات الحرارة, والتغيير الضروري في السلوكيات لتجنب حدوثها, مثل تجنب شرب الكحوليات وتجنب الأدوية التي تؤثر على فقدان الجسم للحرارة الزائدة, وعدم الإسراف في بذل المجهود البدني وخاصة في الأجواء الحارة.

يتبع

بكرة انشاء الله نتابع بنعمته

متمنية جهدي يكون وصل الفائدة الكم

تحياتي

جميل يا جورجينا

شكراااااا على الموضوع الرائع والمعلومات المهمة المفيدة

ربنا يبارك حياتك

ميرسي على المعلومات
ربنا يعوضك

» الإسعافات الأولية للحمل
» الإسعافات الأولية لإصابات الأطفال في البيوت والمدارس
» الحوادث الخارقة
» الغرق من الحوادث المتكررة عن الأطفال
» ♟خبر من المانيا : بعض الحوادث في رأس السّنة الجديدة ♟