الكبد و المرارة Liver & Gall-Bladder

الكبد و المرارة Liver & Gall-Bladder

الكبد		The Liver
الأكياس الكبدية		Hepatic Cysts
الحبن - الاستسقاء		Ascites
التهاب المرارة و حصوات المرارة		Cholecystitis & cholithiasis
سرطان خلايا الكبد (سرطان الكبد)		Hepatocellular carcinoma
متلازمة جيلبرت		Gilbert Syndrome
الكبد الدهني		Fatty Liver
التشمع الكبدي - تصخر الكبد		Liver cirrhosis
الالتهابات الكبدية الفيروسية		Hepatitis
المرارة		Gall bladder
أمراض و التهابات المرارة		Gall bladder diseases
استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار		Laparascopic Cholysistectomy
دوالي المريء		Esophageal varices
http://www.sehha.com/diseases/liver/liver_toc.htm

ما هي الكبد؟

الكبد هي أكبر أعضاء الجسم البشري وتقع في الجزء الأيمن العلوي من تجويف البطن تحت الحجاب الحاجز خلف الأضلع. تتكون الكبد من فصين رئيسين هما الفص الأيمن والفص الأيسر وآخرين صغيرين. في أسفل الفص الأيمن تقع المرارة والتي تتصل بالكبد عن طريق القناة المرارية ، والتي تقوم بتخزين العصارة الصفراوية المفرزة من الكبد.

[b]وظائف الكبد

الكبد قادرة على أن تقوم بجميع وظائفها بشكل شبه طبيعي بـ 25 % من طاقتها لذا فلديها قدرة على أداء وظائفها حتى بعد فقدان 75 % من قدرتها الوظيفية .
باختصار شديد سوف نوجز وظائف الكبد في النقاط التالية:

تقوم بدور رئيسي في التعامل مع السكريات والبروتينات والدهون في جسم الإنسان.
تصنع مئات الأنواع من البروتينات التي يحتاج إليها الجسم في بناء خلاياه المتعددة في الأعضاء المختلفة.
تفرز العصارة الصفراوية الكبدية التي تقوم بدور رئيسي في هضم الطعام والمساعدة على امتصاصه وخاصة الدهنيات.
تحول الأحماض الأمينية إلى يوريا Urea.
الكبد جزء مهم من أجزاء الجهاز المناعي في الجسم.
بواسطة الأنزيمات المتنوعة والكثيرة جدا الكبد لديها القدرة على التعامل مع آلاف المركبات الكيميائية والعقاقير المختلفة وتحويل أغلبها من مواد سامة إلى مواد غير سامة أو مواد نافعة.
الكبد لها مهام أخرى كثيرة مثل:
- تكوين خلايا الدم الحمراء في الجنين داخل الرحم.
- تخزين الحديد وبعض المعادن الأخرى بالإضافة إلى الفيتامينات المهمة في الجسم.
- حفظ التوازن الهرموني في جسم الإنسان.

يطلق مسمى وظائف الكبد على فحوصات الدم (Liver Function Tests) ومختصرها LFTS والتي تشمل ما يلي:
أ- مستوى الصفراء في الدم Bilirubin.
ب- مستوى البروتينيات والألبيومين Total protein & Albumin.
ج- مستوى أنزيمات الكبد مثل AST, ALT, ALP, GGT.

إن ارتفاع مستوى الأنزيمات يدل على وجود خلل ما في الكبد أو في القنوات الصفراوية ، ولكنها لا تدل على قدرة الكبد الوظيفية ، وعندما تكون هذه الأنزيمات طبيعية فليس بالضرورة أن تكون الكبد سليمة[/b]

اسفة ماعم يضبط الخط

الأكياس الكبدية Hepatic Cysts

يشير اصطلاح الأكياس الكبدية في العادة إلى أكياس غير طفيلية, والتي توجد منفردة أو وحيدة بالكبد, وهي تعرف أيضا بالأكياس البسيطة simple cyst, ومع ذلك فإن العديد من الإصابات الكيسية cystic lesions يجب تمييزها عن الأكياس البسيطة, والأكياس الكبدية تشمل الأكياس البسيطة, والأكياس المتعددة التي تنشأ مع داء الكبد متعدد الأكياس polycystic liver disease, أو الأكياس الطفيلية أو العدارية hydatid cysts, والأورام الكيسية cystic tumors والخراريج abscesses, وهذه الحالات يمكن تمييزها في العادة على أساس الأعراض التي يشكو منها المريض وشكل الإصابة بصور الأشعة, والأكياس القنوية Ductal cysts, وأكياس قناة الصفراء choledochal cysts, ومرض كارولي Caroli disease يمكن تمييزها عن الأكياس الكبدية بشمولها قنوات الصفراء.

انتشار المرض
لا يعرف بالتحديد مدى انتشار المرض وذلك بسبب أن أغلب الحالات لا تسبب أعراض, ومع ذلك فقد تقدر نسبة حدوث الأكياس الكبدية بنحو 5% بالنسبة لعدد السكان, وأن النسبة التي تشكو من أعراض لا تتجاوز 10–15% من هذه النسبة, والأكياس الكبدية عادة يتم اكتشاف وجودها بالصدفة أثناء عمل فحص أشعة أو عملية استكشاف للبطن.

الأكياس الكبدية - 2

الأسباب

سبب الأكياس البسيطة غير معروف, ولكن يعتقد أنها خلقية المنشأ, والأكياس البسيطة تكون مبطنة بطبقة ظهارية من النمط المراري biliary-type epithelium, وقد ينشأ من التوسع المتزايد للأورام العابية المرارية الصغيرة biliary microhamartomas, والنظرية الحالية تفسر وجود الأكياس البسيطة بأنها نتيجة فشل الأورام العابية الصغيرة في عمل اتصال مع القنوات المرارية, والسائل داخل الأكياس يحتوى على أملاح تماثل الموجود بالبلازما, والسائل يتم إفرازه باستمرار بواسطة بطانة الأكياس, ولذلك فإن شفط السائل يكون غير شافي.
داء الكبد متعدد الأكياس عند البالغين يكون خلقي المنشأ, ويكون مصحوب عادة بالصبغي الجسدي السائد لمرض داء الكلى متعدد الأكياس autosomal dominant polycystic kidney disease, كما توجد طفرة عند هؤلاء المرضى بعامل وراثي معين, وقد ورد في تقارير عن وجود حالات أكياس كبدية في غياب وجود أكياس كلوية, وفي النوع المصحوب بأكياس كلوية, يسبق وجود الأكياس بالكلى وجودها بالكبد وفي أغلب هذه الحالات يحدث فشل كلوي, بينما الأكياس الكبدية وحدها قلما تكون مصحوبة بتليف الكبد أو الفشل الكبدي.
أورام الكبد التي يحدث بها نخر مركزي central necrosis, والتي يتم رؤيتها أثناء فحص صور الأشعة, تشخص في أغلب الحالات بالخطأ على أنها أكياس كبدية, والأكياس الكبدية الحقيقية الناتجة عن أورام تكون نادرة, وسبب الأورام الغدية الكيسية cystadenomas والسرطانات الغدية الكيسية cystadenocarcinomas هو غير معروف, ولكنها قد تمثل تكاثر نسيج مضاهي للمرارة أو البطانة المرارية بالجنين, وهذه الأورام الكيسية تكون مبطنة بنمط مراري من الخلايا مرارية النمط مكعبة الشكل أو عمودية, وتكون محاطة بنسيج سدوي يشبه الموجود بالمبيض., والأورام الغدية الكيسية هي محتملة التحول إلى سرطانات غدية كيسية.
الأكياس العدارية يسببها العدوى بطفيل المشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus وهذا الطفيل موجود بكافة أنحاء العالم, ولكنه يوجد بصفة خاصة في الأماكن التي تربى بها الخراف والماشية, والطور البالغ للدودة الشريطية يعيش بالقناة الهضمية لآكلات اللحوم مثل الكلاب والذئاب, وتخرج البويضات مع البراز, ويبتلعها العائل الوسيط (مثل الخراف والماشية والإنسان) عن غير قصد, وتغزو اليرقات التي بالبويضة جدار الأمعاء وأوعية المساريقا للعائل الوسيط, ومنها تصل إلى الكبد حيث تنمو به ويحدث لها تكيس, ويتكون للكيس العداري طبقة خارجية من نسيج التهابي وغشاء داخلي إنتاشي germinal membrane والذي ينتج أكياس وليدة daughter cysts, وعندما تبتلع آكلات اللحوم كبد العائل الوسيط تنطلق رؤوس مقلوبة للداخل scolices من الأكياس الوليدة في الأمعاء الدقيقة, والتي تنمو إلى الطور الناضج للدودة الشريطية وبذلك تتم دورة حياة الدودة الشريطية.
خراريج الكبد قد تكون أميبية amebic أو ميكروبية bacterial المنشأ, والمتحولة الحالة للنسج Entamoeba histolytica هي العامل المسبب للخراج الأميبي, وتتم العدوى بها عند ابتلاع طعام أو ماء ملوث بأكياس الطفيل, والأميبا بصفة عامة تشمل الأمعاء فقط, ولكنها تغزو الأوردة المساريقية الصغيرة مسببة للخراج الأميبي الكبدي, والعائل الوحيد لها هو الإنسان, والخراريج المولد للقيح Pyogenic abscesses من الممكن أن تكون نتيجة استعمال أدوات, ولكن في أغلب الحالات يسببها التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ascending cholangitis, والكائنات الحية المجهرية التي يتم عزلها هي في أغلب الحالات تنبيت جرثومي معوي intestinal flora, وتوجد طرق أخرى للتلوث تشمل الوريد البابي والشريان الكبدي, فالمرضى بعدوى داخل البطن قد يحدث لهم خراج كبدي مع امتداد العدوى من خلال الوريد البابي, وقد تنتشر العدوى أيضا عن طريق الدم من خلال الشريان الكبدي عند المرضى بإنتان دموي septicemia والذي يكون نادر الحدوث.

الأكياس الكبدية - 3

الأعراض والعلامات

لا تسبب الأكياس البسيطة بصفة عامة أعراض, ولكن قد تسبب ألم ممل بالربع العلوي الأيمن من البطن عندما يكون الكيس كبير الحجم, كما قد يحدث انتفاخ وتطبل بالبطن, وشبع مبكر, وقد يكون التكيس كبير لدرجة وجود كتلة بالبطن يمكن جسها, ونادرا ما يحدث يرقان بسبب انسداد القنوات المرارية, وقد يحدث التواء بالتكيس cyst torsion مما يسبب ألم حاد بالبطن, وعند حدوث تمزق بالتكيس تحدث عدوى, وهي تؤدي إلى أعراض وعلامات تماثل أعراض وعلامات خراريج الكبد, فيحدث ارتفاع بالحرارة, وألم بالبطن, وكثرة بكريات الدم البيضاء.
داء الكبد متعدد الأكياس نادرا ما يحدث عند الأطفال, وهو يتم ملاحظته وقت البلوغ, والأكياس تحدث كجزء من العيب الخلقي المصاحب لداء الكلى متعدد الأكياس, وتكون الإصابات أكثر شيوعا بين النساء, والزيادة في حجم التكيس وعدد الأكياس تكون مرتبطة بمستوى الأوستروجين, وفى حالات الإصابة بداء الكبد متعدد الأكياس يكون تضخم الكبد واضح, وقد يحدث تليف بالكبد مع تقدم الحالة, وزيادة بضغط الوريد البابي, وقد يحدث فشل كبدي, والمضاعفات تكون مثل التمزق, والنزف, والعدوى التي تكون نادرة, ومع زيادة حجم الأكياس يشكو المريض من ألم بالبطن.
الأورام الغدية الكيسية تحدث في متوسط العمر عند السيدات في أغلب الحالات, ومع ذلك فإن السرطانات الغدية الكيسية تحدث عند كل من الرجال والنساء بالتساوي, وأغلب الحالات لا تشكو من أعراض, أو يكون عندهم شكوى مبهمة من انتفاخ وتطبل بالبطن, وغثيان وشعور بامتلاء, كما قد يشكو المريض من ألم بالبطن, ونادرا ما يحدث ما يدل على وجود انسداد بقنوات الصفراء.
المرضى المصابين بالأكياس العدارية لا يشكون من أعراض في أغلب الحالات, ولكن قد ينشأ الألم مع زيادة نمو التكيس, والأكياس الكبيرة تسبب ألم كما تسبب مضاعفات أكثر من الأكياس البسيطة, وعند وجود أعراض فإن المريض يشكو من ألم بالربع العلوي الأيمن من البطن, ويكون تمزق الكيس العداري هو أشد المضاعفات, وقد يحدث تمزق للأكياس العدارية بالقنوات المرارية فيحدث يرقان أو التهاب بقنوات الصفراء, أو من خلال الحجاب الحاجز بالصدر, أو بالصفاق مما قد يسبب صدمة حساسية anaphylactic shock, وقد تحدث عدوى ثانوية تكون سببا في حدوث خراريج كبدية.
المرضى بخراريج كبدية يشكون من ألم بالبطن, وارتفاع بدرجة الحرارة, كما يحدث لهم زيادة بكرات الدم البيضاء, والتاريخ المرضى يكون له أهمية بالنسبة للمرض المصاحب, فالمرضى بالأميبا يكون عندهم تاريخ مرضى لإسهال وفقدان للوزن, مع أن البعض قد يكون بلا أعراض, والخراريج المولدة للقيح يحدث معها التهاب قنوات الصفراء, وعدوى بالبطن, وإنتان, ونادرا ما يحدث للمريض التهاب بالصفاق بسبب تمزق الخراج.

دواعي الجراحة

علاج الأكياس الكبدية أو الأكياس الوحيدة الغير طفيلية بالكبد يوصى به فقط في حالة وجود أعراض, أما المريض الذي هو بدون أعراض فلا يحتاج إلى علاج لأن مخاطر حدوث مضاعفات للإصابة تكون أقل من المضاعفات التي تصاحب العلاج بالجراحة.
المرضى المصابين بالأكياس العدارية يجب علاجهم لمنع حدوث مضاعفات تتعلق بنمو الأكياس وحدوث تمزق بها, وعند توقع وجود أورام كيسية عند فحص صور الأشعة يوصى باستئصالها, والخراريج يجب علاجها عند وجودها وذلك بنزحها من خلال الجلد, وإعطاء المضادات الحيوية.

موانع الجراحة

تكون موانع العلاج بالجراحة للحالات التي بها أعراض متعلقة بالأمراض التحتية المصاحبة, والتي تزيد من مخاطر الجراحة.
الهبوط الاحتقاني للقلب, وفشل الكبد, وزيادة الضغط بالوريد البابي, والحبن تزيد من مخاطر الجراحة.
يجب عمل المزيد من الفحوص التشخيصية قبل إجراء جراحة عند وجود أعراض الذبحة الصدرية angina والنوبات الإقفارية العابرة transient ischemic attacks, وذلك للتعرف على وجود تضيق بالشرايين التاجية أو الشرايين السباتية.

الحبن - استسقاء البطن Ascites

الكلمة اللاتينية ascites هي من أصل إغريقي, وهي تعني حقيبة أو كيس, و الحبن أو استسقاء البطن يصف حالة مرضية لتجمع سوائل بها بروتين داخل تجويف البطن, واضطرابات كثيرة من الممكن أن تسبب الحبن, ولكن أهمها وأكثرها شيوعا هو تليف الكبد, والرجال الأصحاء لا يكون عندهم, أو يكون عندهم قليل من السائل داخل تجويف البطن, لكن النساء يكون عندهن بشكل طبيعي ما يصل إلى 20 مل, ويعتمد ذلك على مرحلة دورة الحيض.

تولد المرض
تجمع سائل الاستسقاء يمثل حالة زيادة في الصوديوم الكلي والماء بالجسم, و الحدث الذي يولد عدم التوازن هو غير واضح, وقد وضعت ثلاث نظريات لتكون سائل الاستسقاء وهي الحشوة الناقصة underfilling, والفيض overflow, وتوسع الشرايين الطرفية peripheral arterial vasodilation.

ونظرية الحشوة الناقصة تفترض أن الخلل الأساسي هو الاحتجاز الغير ملائم للسوائل داخل الأوعية الحشوية splanchnic vascular نتيجة زيادة الضغط بالوريد البابي portal hypertension وما يعقب ذلك من نقص حجم الدم الفعال بالدورة الدموية, وينشط ذلك إنزيم الرنين بالبلازما plasma renin, وهرمون الألدوستيرون aldosterone, والجهاز العصبي الودي sympathetic nervous system, وينتج عن ذلك احتجاز الصوديوم والماء.

ونظرية الفيض تقترض أن الخلل الأساسي هو الاحتجاز الغير ملائم بالكلى للصوديوم والماء في غياب نفاذ الحجم volume depletion, وقد تولدت هذه النظرية بموجب ملاحظة أن المريض بتليف الكبد يكون عنده فرط حجم بالدم داخل الأوعية بدلا من نقص حجم الدم.

وأكثر النظريات حداثة هي نظرية توسع الشرايين الطرفية, وهي تشتمل على عناصر من النظريتين السابقتين, وهي تفترض أن زيادة الضغط بالوريد البابي يسبب توسع بالأوعية الدموية, والذي بدوره يسبب نقص حجم الدم الفعال بالدورة الدموية, ومع التقدم الطبيعي للتاريخ المرضي تزداد الإثارة العصبية الهرمونية neurohumoral excitation, ويتم الاحتفاظ بمزيد من الصوديوم عن طريق الكلى, ويزداد حجم البلازما, وهذا يؤدي إلى فيض من السائل بالتجويف البريتوني, ونظرية التوسع الشرياني تفترض أن الحشوة الناقصة underfilling تكون فعالة مبكرا, بينما الفيض overflow يكون فعال أخيرا, وذلك ضمن التاريخ المرضي الطبيعي لتليف الكبد.

وبالرغم من أن تعاقب الأحداث التي تكون بين نشأة زيادة الضغط بالوريد البابي واحتجاز الصوديوم عن طريق الكلى هو غير واضح, إلا أنه يبدو أن زيادة الضغط بالوريد البابي تسبب زيادة بمستويات أكسيد النيتريك nitric oxide levels, وأكسيد النيتريك يتواسط mediates لحدوث توسع بالأوعية الدموية الحشوية splanchnic والطرفية peripheral, وقد لاحظ الدارسين أن نشاط مخلق أكسيد النيتريك nitric oxide synthase يكون أكبر عند مرضى الحبن عنه في الذين لا يكون عندهم حبن.

وبصرف النظر عن الحدث المولد, فإن عدد من العوامل يساهم في تراكم السوائل بتجويف البطن, فزيادة مستويات الإبينيفرين epinephrine, والنور إبينيفرين norepinephrine هي عوامل موثقة بشكل جيد, و نقص الألبومين بالدم hypoalbuminemia ونقص الضغط الجرمي للبلازما reduced plasma oncotic pressure يشجع تسرب السوائل من البلازما للسائل بالصفاق peritoneal fluid, ولذلك فإن الحبن يكون نادر عند مرضى التليف, إلا في وجود كلا من زيادة الضغط بالوريد البابي ونقص الألبومين بالدم.

الاعتلالات والوفيات
حالات الحبن المقاومة للعلاج refractory ascites, يكون معدلات الحياة لها هي لمدة عام عند حوالي أقل من 50% من الحالات.

علاقة المرض بالجنس
الرجال الأصحاء لا يكون عندهم سائل بتجويف الصفاق, بينما النساء الأصحاء يكون عندهن سائل بتجويف الصفاق يصل حجمه إلى 20 مل, وتعتمد هذه الكمية على مرحلة دورة الحيض.

احلى تقييم لاحلى مواضيع بالقسم
مشكووووووورة

» !ستخراج حصى المرارة من جثة أمير إيطالي تعود للقرن الـ 16.. ما السر؟ .